Ir al contenido principal

Cirugía refractiva de presbicia ¿hay buenos resultados?

La presbicia nos afecta a todos en algún momento de nuestra vida, y es, por tanto, un reto el poder descubrir tratamientos o procedimientos quirúrgicos que nos puedan librar de la molestia de llevar gafas para leer.

Al contrario que los defectos refractivos que debutan mas comúnmente a edades tempranas (miopía, hipermetropía y astigmatismo), la presbicia tiene su origen en la incapacidad de acomodar o enfocar (deformarse) que tiene de forma natural nuestro cristalino. La acomodación es un proceso dinámico y activo, mientras que la córnea es estática y no altera su forma a conveniencia. La investigación persigue llegar a un gold standard, como sería el LASIK en el caso de las correcciones de miopía.

En el presente artículo, vamos a intentar explicar los tipos de cirugías que se pueden efectuar para corregir la presbicia, así como los resultados que se pueden esperar de las mismas. Se pretende resumir y ofrecer conclusiones en el momento actual, siendo conscientes de que en el futuro, y debido a los estudios clínicos que se llevan a cabo, se perfeccionarán las actuales técnicas, y se abrirán nuevas posibilidades.

0) Resultados: Cabe destacar que en la literatura existente existe una gran diferencia entre el número de casos analizados. Se tienen estudios de 1586 casos de LASIK/PRK, 786 casos de Inlays, 408 de PresbyLASIK, 270 de IntraCor y 218 de Queratoplastia conductiva.

Se va a evaluar la eficacia de la cirugía corneal de presbicia en base a dos criterios:

  • El porcentaje de pacientes que lograron prescindir de las gafas en su vida diaria, por procedimiento.
  • El porcentaje de pacientes satisfechos tras la cirugía, por procedimiento.


Los principales procedimientos quirúrgicos disponibles son:

1) Corrección con lente intraocular: se trata de la implantación de una lente intraocular, (en sustitución del cristalino, o retropupilares). Es común que, aprovechando la necesidad de operar de cataratas, se opte por implantar lentes que incluyen la corrección de lejos y de cerca.

1.1) Lentes Multifocales Difractivas: Este tipo de lentes aprovechan que la luz entra en el ojo siguiendo trayectorias distintas según estemos mirando un objeto lejano, o un objeto cercano. Están diseñadas para tener buena visión de lejos y de cerca. En distancias intermedias podría haber algún defecto de visión.

1.2) Lentes Multifocales Refractivas: Se trata de lentes con una transición de distintas dioptrías (al modo de las gafas con lentes multifocales), que posibilitan buena visión lejana, cercan e intermedia. Una limitación a reseñar es que el diámetro pupilar, según el paciente y las condiciones de luz ambiental puede menguar la calidad de la visión.

1.3) Lentes Acomodativas: Se trata de un tipo de lente que está diseñada con cierta capacidad de acomodación. Virtualmente, supliría perfectamente la degeneración del cristalino debido a la edad, ya que se accionan con el músculo ciliar. Se obtienen buena visión lejana, pero, en comparación con las lentes multifocales, la calidad de la visión de cerca no es tan buena.


2) Corrección Corneal: se trata de actuar en la córnea con implantes o ablación (modificación de la topografía de la superficie)

2.1) Implante Corneal

2.1.1) Kamra inlay: Es el implante mas utilizado y del que hay mas información clínica. Se practica en pacientes que no necesitan corrección para ver de lejos, y consiste en la implantación en córnea de un lentículo en forma de anillo con una apertura central de 1,6 mm, y exterior de 3,8 mm. En él, están practicadas 1600 microperforaciones de 25 micras cada una con el objeto de posibilitar el flujo de nutrientes a la córnea. Mediante la apertura central, se incrementa la profundidad de campo, posibilitando la visión cercana. Sería el mismo efecto que cerrar los ojos casi completemente para, así, aumentar la distancia a la que veremos objetos con nitidez.

2.1.2) Raindrop inlay: Implante de hygrogel de 2 milímetros de diámetro y entre 32 y 36 micras de espesor, y con el mismo índice refractivo que la córnea. Se hacen correcciones monofocales, es decir, solo se implanta en uno de los dos ojos, típicamente en el no dominante, obteniendose resultados en general satisfactorios, aunque el número de casos estudiados no es extenso.

2.1.3) Flexivue inlay: Implante de 3 mm de diámetro y un espesor de 15 micras. En los resultados publicados, se produjeron pérdida de agudeza visual de lejos (CDVA), así como aumento de aberraciones de alto orden. Este tipo de implante está claramente en entredicho.

2.1.4) Icolens inlay: Implante corneal de 3 mm de diámetro, con dos zonas refractivas, una exterior para presbicia, y la central para visión de distancia. Los resultados actuales de que se dispone dejan en entredicho la eficacia de este tipo de implante.

2.2) Ablación corneal

2.2.1) Monovisión con LASIK o PRK: El LASIK es un procedimiento razonablemente seguro y eficaz de corrección de la presbicia.Es la técnica mas empleada y desde hace mas tiempo. Se basa en la corrección de un ojo para visión cercana, (tipicamente el no dominante), dejando el otro optimizado para visioón de lejos. Es de reseñar que se puede conseguir este mismo efecto mediante el uso de corrección con lentes de contacto, lo cual podría ser un buen entrenamiento previo a practicar la cirugía par verificar que el paciente se siente cómodo se adapta. El procedimiento consiste en la aplicación de láser (excímero o femptosegundo) para modificar la curvatura de la córnea modificando su potencia refractiva. La aplicación de láser retirando previamente una capa de la cornea (con una charnela o bisagra), que posteriormente se recoloca se llama LASIK. Si no se practica este corte, sino que solo se retira el epitelio (que posteriormente se regenera), esta capa de la cornea y se aplica láser directamente, se llama PRK.

2.2.2) PresbyLASIK: Se trata de un número de técnicas que persiguen conseguir visión nítida a todas las distancias, y por tanto la corrección de la presbicia, mediante la ablación multifocal en la córnea con láser excímero o femptosegundo. La ablación se lleva a cabo retirando un colgajo profundo de córnea, (mediante microqueratomo o láser femptosegundo). Se pueden identificar 3 tipos de PresbyLASIK.


2.2.2.1) PresbyLASIK con multifocalidad transicional: En entredicho al introducir aberraciones de alto orden que provocan mala visión.

2.2.2.2) PresbyLASIK periférico: Se realiza una ablación tal, que en la zona periférica se corrige para visión cercana, mientras que en la zona central de deja para la visión de lejos. Existe la posibilidad de realizar este procedimiento tanto en modo binocular como monocular. En pacientes miopes, la viabilidad de ésta técnica es limitada, puesto que para crear una corrección de visión cercana en la periferia es necesario quitar una cantidad importante de tejido corneal, lo cuál podría poner en riesgo la estabilidad mecánica de la córnea. Los resultados son realmente buenos.

2.2.2.3) PresbyLASIK central: Se realiza una ablación tal, que en la zona periférica se corrige para visión lejana, mientras que en la zona central de deja para la visión cercana. Es una técnica que requiere retirar poca cantidad de tejido, y por ello sus potenciales candidatos son casi la totalidad. Los resultados se pueden considerar buenos, aunque hay que tener en consideración la posibilidad de que la calidad de visión pueda empeorar.

2.2.3) Intracor: Es una técnica revolucionaria que realiza una ablación intraestromal mediante un láser de femptosegundo. Desarrollada por 20/10 PerfectVision, actualmente Technolas Perfect Vision GmbH. Mediante la aplicación de estos spots de láser, se genera la rotura de las fibras de colágeno que forman el estroma, obteniéndose plasma en una fase intermedia, para conseguir la modificación de la refracción de la córnea. Una ventaja importante es que este tratamiento no requiere cortes ni apenas contacto. En cuanto a resultados, el éxito de la técnica no es concluyente a tenor de los estudios publicados, aunque se podría pensar en su eficacia a la hora de corregir la presbicia. Por la parte de los posibles efectos adversos cabe destacar que se ha identificado una miopización, aunque en las publicaciones no se haya seguido la evolución mas allá de los 12 meses. Por otra parte, está por comprobar la estabilidad estructural de la córnea. Es prudente seguir próximos estudios y mejoras en los patrones customizados aplicados.


2.3) Queratoplastia conductiva: Es la modificación de la curvatura corneal por medio de radiofrecuencia. Se consigue adelgazar el espesor estromal mediante la aplicación de un número variable de spots. Los resultados de satisfacción son aceptables, si bién la estabilidad de la corrección se ha demostrado deficiente en los casos de corrección de hipermetropía.

Comentarios

Entradas populares de este blog

Tecnología notable. Scheimpflug, Pentacam

El Pentacam, de Oculus, ha sido y sigue siendo una de las aplicaciones mas notables del principio Scheimpflug, y se ha convertido en un equipo imprescindible para exploración del segmento anterior del ojo. Recientemente, un sistema basado en Scheimplug ha sido implementado en la tecnología de femptosegundo aplicada a cirugía de faco, como fuente de biometría en vivo para la identificación de estructuras del segmento anterior en el equipo LensAR de Topcon. Vamos a hacer una revisión de como funciona este excepcional avance: El Pentacam
El Oculus Pentacam es un instrumento de medida que, mediante una cámara rotatoria basada en el principio de Scheimpflug, permite obtener imágenes del segmento anterior.  Este principio debe su nombre a Theodor Scheimpflug (1865-1911) pionero de la fotografía aérea. Basándose en los conceptos previamente desarrollados por Jules Carpenter en 1901 en los que sugiere que: “si dos planos son lo suficientemente prolongados, estos se deben interceptar en 
un plan…

¿Curación de glaucoma con células madre?

Uno de cada diez enfermos de glaucoma se quedan ciegos debido al diagnóstico tardío, y, pronto, un tratamiento para una de las causas más comunes de ceguera podría estar disponible.
Investigadores británicos han utilizado células madre para curar el daño causado por el glaucoma.
El tratamiento

Principios básicos de la Tomografía de Coherencia Óptica

Planteamiento de base

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica de imagen que funciona de forma similar a la ecografía, solo que con el uso de las ondas de luz en lugar de ondas de sonido. Mediante el uso de la información del tiempo de retardo contenida en las ondas de luz que se han reflejado desde diferentes profundidades dentro de una muestra, un sistema de OCT puede reconstruir un perfil de profundidad de la estructura de la muestra. Las imágenes tridimensionales pueden pues crearse mediante la exploración del haz de luz lateralmente a través de la superficie de la muestra. Mientras que la resolución lateral se determina por el tamaño de la mancha del haz de luz, la profundidad (o resolución axial) depende principalmente del ancho de banda de la fuente de luz. Por esta razón, los sistemas de OCT pueden combinar altas resoluciones axiales con grandes profundidades de campo, por lo que sus aplicaciones primarias han incluido imágenes in vivo a través de secciones gru…